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生花のご注文（個人用）

生花のご注文は、下記のフォームに必要事項をご記入ください。
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ご依頼主様

　*お名前：
*フリガナ： 連　名：

　　*ＴＥＬ： 　ＦＡＸ：
Ｅ−Ｍａｉｌ：

*御住所

郵便番号：
都道府県： 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　郡市区： 　番 　地：
ビル名等：

御請求先

依頼主と同じ
（チェックされた場合、御請求先内容の入力は不要です）

　*お名前：
*フリガナ：

　　*ＴＥＬ： 　ＦＡＸ：
Ｅ−Ｍａｉｌ：

*御住所

郵便番号：
都道府県： 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　郡市区： 　番 　地：
ビル名等：

お届け先様

　*御社名： *御芳名：
*フリガナ： 　部　署：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役　職：

　　*ＴＥＬ： 　ＦＡＸ：

*御住所

郵便番号：
都道府県： 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　郡市区： 　番 　地：
ビル名等：

ご注文内容

*配達日時：　　 -- １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月　 -- １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日　　 --：-- 01：00 02：00 03：00 04：00 05：00 06：00 07：00 08：00 09：00 10：00 11：00 12：00 13：00 14：00 15：00 16：00 17：00 18：00 19：00 20：00 21：00 22：00 23：00 24：00 時

*商　品： -- アレンジメント 花束 フラワーケーキ バラ 胡蝶蘭・洋蘭 スタンド花 その他 　　*価　格： -- 3,000円 5,000円 7,000円 10,000円 15,000円 20,000円 30,000円 その他 　　*用　途： -- お祝い 贈答品 葬儀 その他

御 要 望：

※サイズ・色・種類など、お好みに配慮してお作りすることも可能です。
　　細かな値段・時間の指定などもありましたらご記入下さい。

木　札：
タイトル： 贈り主名：
※スタンド花を御注文の場合は、必ずご記入下さい。
　　不要の場合は、「木札不要」とご記入下さい。

メッセージ：

※名刺大のカードを添えることができます。
　　ご希望の場合は、２０字でご記入下さい。